Добро пожаловать на сайт научно-практического журнала "Анналы аритмологии"
Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний
Введение
Прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и такое нарушения сердечного ритма, как фибрилляция предсердий (ФП), в настоящее время основная причина смертности, госпитализаций и ухудшения качества жизни пациентов [1–3]. Приводя к развитию хронической церебральной недостаточности, сердечно-сосудистые заболевания являются значимым фактором риска когнитивных нарушений, особенно в сочетании с сахарным диабетом и метаболическим синдромом [4, 5]. Среди возможных механизмов возникновения когнитивной дисфункции в данном случае обсуждается роль низкого сердечного выброса, асимптомной церебральной микроэмболии, колебаний артериального давления с эпизодами как гипертонии, так и гипотонии и метаболических сдвигов [6–8]. При мозговой сосудистой недостаточности наиболее уязвимы память и внимание из-за возникновения гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества головного мозга и базальных ганглиях с формированием синдрома разобщения лобных долей головного мозга и подкорковых образований [9].
В связи с широкой распространенностью, тяжестью осложнений ФП по своей значимости в настоящее время значительно опережает другие виды аритмий. Среди наиболее вероятных патофизиологических механизмов связи ФП и деменции, помимо широко известных острых нарушений мозгового кровообращения в результате церебральных тромбоэмболий, выделяют «немые» тромбоэмболические ишемии и гипоперфузию головного мозга в результате колебания сердечного выброса [10, 11]. Однако большая часть данных по этому вопросу получена в отношении пожилых пациентов, включая больных с перенесенным инсультом. Не до конца исследованными остаются возможности развития когнитивных расстройств у более молодой категории пациентов с ФП и отсутствием явных морфологических цереброваскулярных нарушений. К сожалению, на ранней, а нередко и на развернутой стадии своего развития когнитивные расстройства могут оставаться незамеченными, если врач не проводит целенаправленного расспроса и скринингового нейропсихологического исследования. В связи с этим всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ФП, в том числе не пожилого возраста, следует активно обследовать на предмет возможных когнитивных проблем.
Влиянием ФП не только на медицинские, но и на социальные аспекты жизни пациентов продиктована необходимость изучения связи этого нарушения сердечного ритма и когнитивной дисфункции у пациентов моложе 65 лет.
Цель – исследовать взаимосвязи наличия и формы ФП с выраженностью когнитивных нарушений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с учетом основных клинических характеристик.
Материал и методы
Критерием включения в исследование являлась документированная ФП и наличие кардиоваскулярного заболевания (ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертензия). Контрольную группу составили пациенты без нарушения сердечного ритма, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследование не включались больные, у которых отмечались острые или подострые формы ишемической болезни сердца, застойная сердечная недостаточность, выраженная экстракардиальная патология, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, гемодинамически значимые стенозы и атеросклеротические бляшки артерий головы и шеи по данным дуплексного исследования, признаки деменции по шкале Mini Mental State Examination, перенесенный инсульт в анамнезе или по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), возраст старше 65 лет.
Критерии исключения продиктованы необходимостью максимально ограничить влияние на результаты когнитивных тестов патологии с доказанным самостоятельным воздействием на когнитивную функцию. При этом в связи с частым сочетанием артериальной гипертензии с ФП у пациентов всех возрастных групп [1,12] данная патология не отнесена к критериям исключения.
Всего в соответствии с критериями включения обследованы около 300 человек, однако по мере выявления у них критериев исключения пациенты из исследования выбывали. Таким образом, контингент больных состоял из глубоко обследованных пациентов; на финальном этапе их количество составило 81 человек. С фибрилляцией предсердий включены 64 пациента, с кардиальной патологией без нарушения сердечного ритма – 17. В подгруппе больных с персистирующей ФП состояли 42 пациента, их возраст в среднем составил 58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 14, артериальной гипертензией страдали 38 человек. В подгруппе больных с постоянной ФП оказались 22 пациента, средний возраст которых также 58 лет. Инфаркт в анамнезе был у 8 пациентов, артериальная гипертензия – у 21. По возрасту и основным клиническим характеристикам больные с персистирующей и постоянной формой ФП были сопоставимы. Группу сравнения составили 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин) без явных нарушений ритма в возрасте от 49 до 65 лет (средний возраст – 57 лет), страдающих кардиоваскулярной патологией. Из них инфаркт миокарда перенесли 10 больных, артериальную гипертензию наблюдали у 15. Признаки умеренной сердечной недостаточности I–II функционального класса (ФК) выявлены у 61 больного, III ФК – у 20. При сравнении по этому показателю основная группа пациентов и группа сравнения сопоставимы.
Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, электрокардиография, стандартная эхокардиография, дуплексное исследование сосудов головы и шеи и расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. В начале тестирования использовалась Mini Mental State Examination для исключения деменции. Дальнейшее обследование включало в себя корректурную пробу Бурдона, вербальный и невербальный субтесты Векслера (5-й и 7-й варианты), визуально-аналоговые шкалы для оценки пациентами памяти, внимания и состояния здоровья [1,13]. Кроме того, проводилась МРТ головного мозга для исключения перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения. Для оценки эмоционального состояния использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).
С помощью данных методик проведена оценка оперативной памяти и внимания, степени усвоения зрительно-двигательных навыков, показателей переключаемости и истощаемости внимания, способность к обучению, уровень тревожно-депрессивных расстройств [11]. Каждый пациент дал собственную оценку памяти, внимания и состояния здоровья с помощью визуально-аналоговых шкал. Оценка по визуально-аналоговым шкалам предполагала графическую отметку пациентом на неградуированной шкале длиной 10 см, каждый сантиметр которой соответствует выраженности 10 % памяти, внимания или состояния здоровья; 100 % пробы соответствовало наилучшим показателям в течение жизни по мнению пациента.
Сопоставление по количественным характеристикам проводилось с использованием одномерного дисперсионного анализа или U-критерия Mann–Whitney [14]. При помощи непараметрического корреляционного анализа (коэффициент Kendall) изучались взаимосвязи между когнитивными и психоэмоциональными характеристиками. Изучение сочетанного влияния клинических факторов на результаты когнитивных тестов выполнялось с помощью многофакторного дисперсионного анализа MANOVA[13], а также многомерного статистического метода «Generalized Linear Model» с использованием Log-связывающей функции [15]. В качестве зависимой величины использовались показатели когнитивных тестов, предикторов – наличие ФП и основные характеристики левых отделов сердца.
Результаты
У всех пациентов по данным нейропсихологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме, причем худшие показатели наблюдались в группе больных с ФП. Достоверная зависимость от ФП получена по результатам тестов, оценивающих скорость психомоторных процессов (невербальный подтест Векслера 7 и теппинг-тест). Помимо нейродинамических характеристик невербальный субтест Векслера 7 оценивал также внимание и способность к обучению. Результаты были соответственно ниже у больных с мерцательной аритмией по сравнению с пациентами с синусовым ритмом (табл. 1). Показатели теппинг-теста за все отрезки времени также значительно снижены в группе с ФП. Оценка памяти и внимания, напротив, оказалась выше у пациентов с нарушением ритма сердца при равном отношении к своему общему самочувствию (см. табл. 1).
Показатель |
Без нарушений сердечного ритма (n=17) |
Пациенты с фибрилляцией предсердий (n=64) |
Статистическая значимость отличий (р) |
Векслер 5, балл |
11,2 (9,19;13.24) |
10,3(8,06;12,55) |
0,13 |
Векслер 7, балл |
45,3 (37,08;53,5) |
36,28 (24,5;48,08) |
0,004 |
Оценка памяти, % |
57,1 (40,51;73,65) |
69.04 (49.01;89,1) |
0,06 |
Оценка внимания,% |
54,0 (43,05;64,95) |
70,62 (51,6;89,7) |
0,04 |
Концентрация внимания, по пробе Бурдона, балл |
0,87 (0,79;0,95) |
0,89 (0,81;0,97) |
0,48 |
Скорость выполнения пробы Бурдона, ед/мин |
119,6 (98,3;140,9) |
122,5 (112,6;130,5) |
0,84 |
Точность выполнения пробы Бурдона, балл |
2,4 (0,6;4,2) |
3,9 (-1,42;9,4) |
0,24 |
Т 1, ед/5сек |
51,6 (42,6;60,9) |
37,2 (23,2;51,2) |
0,00014 |
Т 3, ед/5сек |
51,5 (42,6;60,4) |
35,04 (20,5;49,5) |
0,00008 |
Т 6, ед/5сек |
49,1 (41,1;57,1) |
33,6 (19,3;47,9) |
0,00014 |
Примечание: Т1,Т3, Т6 – показатели теппинг-теста за первый, третий и шестой отрезки времени соответственно.
Таблица 1. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с фибрилляцией предсердий и без нарушений сердечного ритма медиана (квартили).
При анализе показателей корректурной пробы Бурдона не отмечена зависимость данных характеристик от ФП. В целом результаты этой пробы соответствовали оценке «хорошо», в том числе концентрация внимания.
При сравнении когнитивных показателей в группах пациентов с различной формой ФП достоверных отличий не выявлено (р > 0,1).
Для определения совокупного влияния на когнитивные показатели факторов, способных привести к когнитивной дисфункции, изучена взаимосвязь результатов нейропсихологических тестов с наличием ФП, а также основными клиническими характеристиками. По данным анализа MANOVA выявлено сочетанное влияние ФП и половой принадлежности больных на результаты субтеста Векслера 7 (табл. 2). При статистически достоверном влиянии ФП (р=0,008) на результаты пробы Векслера 7 отличий между показателями у мужчин и женщин в целом не наблюдалось (р=0,83). Однако у пациентов мужского пола зависимость от наличия ФП была гораздо более выраженной, чем у женщин (р=0,05). У мужчин с ФП отмечалась наихудшая из всех подгрупп результативность по данным субтеста Векслера 7 (см. табл. 2).
|
В целом |
ФП |
Синусовый ритм |
В целом |
38,2 (26,5; 49,9) |
36,28 (24,48;48,08) |
45,29 (37,08;53,5) |
Мужчины |
36,73 (24,5;49,0) |
34,4 (22,95;45,85) |
47,11 (36,57;57,65) |
Женщины |
40,51(29,9;51,1) |
39,56 (27,61;51,51) |
43,25 (38,98;47,52) |
Таблица 2. Показатели субтеста Векслера 7 в зависимости от пола пациента и наличия ФП медиана (квартили).
Двухфакторный анализ роли ФП и перенесенного инфаркта миокарда не продемонстрировал статистической зависимости результатов когнитивных тестов от сочетания изучаемых факторов (р=0,84). При этом у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе показатели превосходили результаты у больных с перенесенным инфарктом.
Для изучения взаимосвязей характеристик эхокардиографии сердца с когнитивными показателями, а также для уточнения самостоятельного значения ФП в генезе когнитивных расстройств выполнен многомерный анализ с использованием обобщающей модели взаимосвязей результатов когнитивного тестирования с ФП и характеристиками левых отделов сердца (табл. 3). Установлена высокая статистическая значимость связи между результатами когнитивных тестов, наличием ФП и размерами левого предсердия. Подтверждена гипотеза о независимом от функционального состояния левого желудочка влиянии ФП на когнитивные функции.
В ходе оценки эмоционального статуса у пациентов с синусовым ритмом и различными формами ФП статистически значимых взаимосвязей между уровнем тревоги, депрессии и результатами когнитивных тестов не получено.
|
Субтест Векслера 7 |
Теппинг-тест |
||
Показатель Вальда |
Статистическая Значимость (р) |
Показатель Вальда |
Статистическая значимость (р) |
|
КСР ЛП, см |
0,30698 |
0,579542 |
3,44613 |
0,0634 |
КДР ЛЖ, см/мл |
0,33502 |
0,562721 |
0,24364 |
0,621587 |
ФВ, % |
2,72262 |
0,098936 |
0,52407 |
0,469113 |
ФП |
8,97319 |
0,00274 |
18,37604 |
0,000018 |
Таблица 3. Результаты многомерного анализа взаимосвязей когнитивных показателей (субтест Векслера 7 и теппинг-тест) с характеристиками левых отделов сердца и ФП.
Обсуждение
У пациентов с кардиоваскулярной патологией и ФП выявлен дефицит когнитивной сферы, в частности снижение нейродинамических показателей, и ослабленное внимание по данным субтеста Векслера 7 и теппинг-теста; наибольшие когнитивные нарушения отмечены при ФП, также как и при перенесенном инфаркте миокарда. Очевидно, это свидетельствует о возможной взаимосвязи тяжести кардиальной недостаточности и церебральной дисфункции. Результаты, казалось бы, ожидаемы при учете данных многочисленных работ по этой проблеме [6–8, 16–21]. Описано, что кардиоваскулярные заболевания, в том числе ФП и перенесенный инфаркт миокарда, могут приводить к развитию сосудистой деменции, часто обозначаемой термином «дисциркуляторная энцефалопатия» [22]. Однако полученные нами результаты в отношении ФП вряд ли связаны только с нарушением кровообращения, в частности с сердечной недостаточностью. Во-первых, больные с застойной сердечной недостаточностью из исследования исключались. Во-вторых, по данным многомерного статистического анализа, ФП влияла на когнитивные функции независимо от характеристик левого желудочка и даже в большей мере, чем последние. Кроме того, от ФП зависели результаты когнитивных тестов как среди больных с перенесенным инфарктом миокарда, так и у остальных больных.
В генезе нейродинамических когнитивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях выделяют разобщение связей лобных долей с другими отделами головного мозга в результате диффузных изменений белого вещества – лейкоареоза, возникшего на фоне снижения перфузии вещества головного мозга [23]. Лобные доли отвечают за регуляцию произвольной деятельности [24–26] и обеспечивают переключаемость и устойчивость внимания, адекватность поведенческих реакций. Кроме того, имеются сведения о том, что патология лобных отделов коры приводит к нарушению исполнительного контроля и развитию в данном случае «регуляторных» когнитивных нарушений. Очевидно, подобные расстройства и имели место у наших пациентов, у которых установлено замедление сенсомоторных реакций.
Известно также, что причиной выявленных нами нейродинамических нарушений также может выступать разобщение корковых и подкорковых структур, вследствие чего увеличивается время реакции, происходит замедление мышления и других когнитивных процессов (брадифрения). Клинически это может приводить к повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность – нейродинамическим когнитивным расстройствам, обнаруженным у обследуемых пациентов с ФП [23].
Кроме того, в ряде работ показано, что выраженность нарушений исполнительных функций и снижение скорости психомоторных процессов коррелирует с выраженностью микроструктурных изменений в задних отделах головного мозга [27]. Данным фактом также объясняется ухудшение показателей субтеста Векслера 7, теста зрительного восприятия информации, поскольку известно о локализации коркового представительства зрительного анализатора в затылочных долях головного мозга. В этом контексте актуальными будут исследования с использованием нейровизуализации при ФП.
Причины гендерных отличий когнитивной дисфункции обследуемых пациентов однозначно объяснить нельзя. Известно, что деменция чаще развивается у женщин, однако когнитивная дисфункция до 65 лет вследствие цереброваскулярных заболеваний (сосудистая деменция) превалирует у мужчин. Именно мужской пол справедливо считается самостоятельным фактором риска атеросклероза, однако следует отметить, что выраженный атеросклероз брахиоцефальных сосудов был критерием исключения в нашем исследовании. В этой связи выявленные отличия могут быть обусловлены различным коморбидным фоном при ФП у мужчин и женщин [28, 29].
Относительно высокие собственные оценки памяти и внимания, выставленные пациентами с ФП, возможно, свидетельствуют о различиях восприятия болезни между пациентами с синусовым ритмом и мерцательной аритмией. Вряд ли высокий уровень этих показателей обусловлен сохранностью пациентов, удовлетворительным качеством жизни и социальной адаптацией [1]. С точки зрения врачебной практики, удовлетворенность пациентов с ФП собственным уровнем памяти и внимания в ходе опроса не должна успокаивать, а в ряде случаев потребовать более объективного исследования когнитивной сферы.
Хорошо известна подверженность больных с ФП тревожным и депрессивным расстройствам [30]. Однако у наших пациентов с ФП можно исключить ложный эффект когнитивного снижения, обусловленного эмоциональными проявлениями, поскольку у них не выявлено статистической зависимости между результатами когнитивных тестов и уровнем тревоги и депрессии.
Очевидно, что ФП наряду с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями является в определенной степени маркером развития когнитивных нарушений. Полученные данные косвенно свидетельствуют о возможном разобщении корковых и подкорковых структур, поражении лобных и затылочных долей головного мозга при ФП, что требует дальнейшего изучения, в том числе с использованием методов визуализации самого головного мозга и адекватности его перфузии.
Выводы
У пациентов с фибрилляцией предсердий отмечается снижение когнитивных функций, преимущественно скорости сенсомоторных процессов, и ослабление внимания по сравнению с кардиальными больными без нарушения сердечного ритма. Наличие фибрилляции предсердий ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции преимущественно у мужчин.
Фибрилляция предсердий обладает не зависящей от характеристик левых отделов сердца и перенесенного инфаркта миокарда значимостью в отношении когнитивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сами пациенты с фибрилляцией предсердий гораздо в меньшей степени отмечают снижение памяти и внимания, чем кардиальные больные без нарушения ритма. Последнее может свидетельствовать о различиях в восприятии болезни у больных с аритмиями и без нарушения сердечного ритма.
Конфликт интересов.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и включена в план НИР (номер государственной регистрации 01200959764). Данная научная работа не участвует в грантовых исследованиях и не выполняется по государственному контракту.
- Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Рекомендации ВНОК и ВНОА 2011. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. № 4(S). С. 1-78. eLIBRARY:17350658.
- Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал. 2012; 4 (96), приложение 2: 1–84.
- Олейников В.Э., Матросова И.Б., Ястребова Е.И. и др. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий. Международный медицинский журнал. 2008; 1: 56–62.
- Варакин Ю.Я. Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Очерки ангионеврологии (ред. З.А. Суслина). М.: Атмосфера; 2005: 298–326.
- De Leeuw F.E., van Gijn J. Vascular dementia. Pract. Neurol. 2003; 3: 86–91. PMID:15224429.
- Фонякин А.В., Машин В.В., Гераскина Л.А. и др. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы риска и подходы к терапии. Consilium Medicum. 2012; 2 (14): 6–9.
- Caplan L.R. Cardiac encephalopathy and congestive heart failure: a hypothesis about the relationship. Neurology. 2006; 66: 99–101. PMID:16401854.
- Машин В.В., Машин В.Вл., Фонякин А.В. и др. Кардиогенная энцефалопатия: клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с различной патологией сердца. В кн.: Труды I Национального конгресса «Кардионеврология»; под ред. М.А. Пирадова и А.В. Фонякина. М; 2008: 60–3.
- Лагода О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия. 2004; 22.
- Kilander L., Andren B., Nyman H. et al. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function. A cross-sectional study in elderly men. Stroke. 1998; 29 (9): 1816–20. PMID:9731601, DOI:10.1161/01.STR.29.9.1816.
- Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий. Фундаментальные исследования. 2012; 5 (ч. 2): 281–5. eLIBRARY:17867944.
- Dubois B., Albert M.L. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer's disease. Lancet Neurology. 2004; 3: 246–8. PMID:15039037, DOI:10.1016/S1474-4422(04)00710-0.
- Мангуби Д.А. Коррекция когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Здоровье Украины. 2008; 10: 28.
- Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г. Статистика для врачей, биологов и не только…Ч. 2. Как изучать связи. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та; 2009.
- Электронный учебник по статистике StatSoft [Электронный ресурс]. Статистический портал StatSoft: [сайт]. [2001]. URL: http://www.statistica.ru
- Peters R., Beckett N., Forette F. et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the older patients with hypertension. A substudy of the SCOPE trial. Neurology. 2008; 70:1858–66. PMID:18614402, DOI:10.1016/S1474-4422(08)70143-1.
- Acanfora D., Trojano L., Iannuzzi G.L. et al. The brain in congestive heart failure. Arch. Gerontol. Geriatr. 1996; 23: 247–56. PMID:15374144, DOI:10.1016/S0167-4943(96)00733-9.
- Dubois B., Albert M.L. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer's disease. Lancet Neurology. 2004; 3: 246–8. PMID:15039037, DOI:10.1016/S1474-4422(04)00710-0.
- Jefferson A., Benjamin E. Cardiovascular disease, cognitive decline and dementia. In.: Wahlung L., Erkinjuntti T., Gauthier S. (eds). Vascular cognitive impairment in clinical practice. Cambridge, 2009: 166–77.
- Georgiadis D., Sievert M., Cencetti S. et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. Eur. Heart J. 2000; 21: 407–13. PMID:10666355, DOI:10.1053/euhj.1999.1742.
- Акимова Н.С., Зуев В.В., Мартынович Т.В. и др. Взаимосвязь тяжести хронической сердечной недостаточности с состоянием центральной нервной системы при ишемической болезни сердца. Фундаментальные исследования. 2011; 11: 467–71. eLIBRARY:17566827.
- Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. М.; 2005.
- Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
- Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Изд-во Московского университета; 1988: 7–31.
- Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. 2-e изд. М.: Изд-во Московского университета; 1969.
- Лурия А.Р. Лобные доли и регуляция психических процессов. М.: Изд-во Московского университета; 1966.
- Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологи. Журнал неврологии и психиатрии. 2009; 1: 70–75. eLIBRARY:13123367.
- Олейников В.Э., Кулюцин А.В., Лукьянова М.В. и др. Оценка частотных характеристик ритма сердца и их корреляционные взаимосвязи с половозрастными особенностями здоровых лиц. Вестник аритмологии. 2011; 64: 11–15.
- Пархонюк Е.В., Шварц Ю.Г., Форстер О.В. Инфекционные факторы риска и маркеры системного воспаления у женщин, больных ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4 (прил.); 4.
- Дворина О.Г. Особенности течения разных форм фибрилляции предсердий при депрессивных расстройствах: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2012.