Введение
   Фибрилляция предсердий (ФП) встречается в общей популяции с частотой 1–2 % и считается самой частой формой наджелудочковых тахиаритмий [1–3]. Клиническое значение ФП определяется как ее негативным влиянием на качество жизни, реализующимся через разнообразные симптомы и снижение толерантности к физической нагрузке [4], так и ухудшением прогноза, связанным, прежде всего, с повышенным риском ишемического инсульта и с прогрессированием сердечной недостаточности [5–7].
   Цереброваскулярные осложнения при ФП в основном ассоциируются с эмболией фрагментами тромбов, образующихся в левом предсердии и ушке левого предсердия [8, 9]. Однако часть случаев ишемических инсультов может также ассоциироваться с гемодинамическими нарушениями, заключающимися в ослаблении дистального кровотока на фоне типичных для ФП отклонений центральной гемодинамики [10, 11]. Нельзя также исключить, что возрастанию риска локального тромбообразования в микрососудах головного мозга с развитием клиники ишемического инсульта могут способствовать сопровождающие ФП нарушения микроциркуляции [12] и эндотелиальная дисфункция на уровне терминального звена сосудистой сети.
   Хирургическое лечение ФП, обеспечивающее успешное восстановление синусового ритма, устраняет типичные для ФП нарушения внутрисердечной гемодинамики и тем самым нивелирует вероятность церебральных ишемических осложнений кардиоэмболической природы [13, 14]. Однако в доступной литературе нам не удалось обнаружить каких-либо сообщений о влиянии хирургического лечения ФП на функцию эндотелия, оцениваемую на уровне тканевых микрососудов. Очевидно, что получение информации по этому вопросу представляет большой научный и практический интерес, что и стало обоснованием к проведению нами собственного исследования.
   Цель исследования: изучить у больных с идиопатической ФП состояние вазодилататорной эндотелиальной функции в терминальном звене сосудистой сети до и после интервенционного катетерная радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных вен) и хирургического (криомодификация операции «лабиринт-3» по Л.А. Бокерия) лечения ФП с оценкой зависимости получаемых результатов от особенностей сердечного ритма в предоперационном периоде, стажа заболевания и возрастного фактора.
   Материал и методы
   Всего были проанализированы данные обследования 87 больных с идиопатической ФП, у которых после интервенционного или хирургического лечения перед выпиской из стационара регистрировался синусовый/предсердный ритм (основная группа), а также 48 здоровых субъектов (контрольная группа).
   У пациентов основной группы в предоперационном периоде диагноз «фибрилляция предсердий» устанавливали на основании типичных клинических жалоб и данных ЭКГ [5, 14], а ее идиопатический вариант подтверждали после исключения сердечно-сосудистой и легочной патологии, способной провоцировать вторичное присоединение ФП. Исключали также наличие других заболеваний (сахарный диабет, патология печени и почек), способных ухудшать эндотелиальную функцию.
   Интервенционное лечение ФП состояло в применении катетерной РЧА устьев легочных вен, обеспечивающей их электрическую изоляцию [15, 16].
   Для хирургического лечения ФП использовали криомодификацию операции «лабиринт-3» по Л.А. Бокерия («лабиринт-3м»). Данную операцию выполняли на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения с использованием системы для холодовой аблации ATS CryoMaze (ATS CryoMaze™ Surgical Ablation System, LeviBio Medica) [17].
   Всего катетерная РЧА была использована у 46 пациентов, операция «лабиринт-3м» – у 41 пациента.
   Для оценки NO-зависимой вазодилатирующей функции эндотелия у лиц основной и контрольной групп использовали функциональную манжеточную пробу (МП) с компрессией плечевой артерии и допплерографической оценкой низкоскоростного кровотока в сосудах ногтевого валика (СНВ) в фазу реактивной посткомпрессионной гиперемии [18]. Для исследования кровотока в СНВ использовали прибор «Минимакс-Допплер-К» («Минимакс», Россия), имеющий датчик с частотой 20 МГц. Гемодинамику в СНВ характеризовали по показателям средней скорости кровотока (Vm).
   При проведении МП на плечо накладывали манжету манометра, в которой нагнетали давление до уровня, превышающего систолическое значение на 50 мм рт. ст., с последующей быстрой декомпрессией. Компрессия продолжалась 5 мин. Измеряли показатели гемодинамики исходно, в конце периода компрессии, а также через 30 с, 1, 2 и 3 мин после завершения компрессии. При этом подсчитывали максимальный прирост (в процентах) средней скорости (Vm_%увел) по следующей формуле:

Vm_%увел= ((Vm_max – Vm_исх) / Vm_исх) × 100 %,

где Vm_исх – исходная (до постановки МП) средняя скорость кровотока; Vm_max – максимальное значение средней скорости кровотока в периоде после завершения компрессии.
   Считается, что при проведении МП максимальное повышение Vm при адекватной реакции должно составлять более 20 % от исходного значения [18]. Максимальный прирост значений Vm менее 20 % трактуется как ослабленная реакция и указывает на наличие эндотелиальной дисфункции, проявляемой в ослаблении NO-зависимых вазодилатирующих эффектов на тканевую микроциркуляцию.
   В основной группе при анализе влияния использованного интервенционного и хирургического лечения ФП на состояние вазодилатирующей функции эндотелия уточняли частоту регистрации ослабленной реакции при постановке МП. Исследование проводили в предоперационном (накануне оперативного вмешательства) и послеоперационном (перед выпиской из стационара) периодах в подгруппах, выделяемых с учетом трех факторов:
1) характера сердечного ритма в момент проведения исследования (нормо- или тахисистолическая форма ФП, синусовый ритм на фоне антиаритмической терапии – ААТ);
2) стажа ФП (5 лет и менее или более 5 лет);
3) возраста пациентов (50 лет и менее или более 50 лет).
   Распределение обследованных больных с ФП с учетом указанных трех факторов и типа выполненного оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных больных при оценке результатов МП в зависимости от использованного варианта хирургического лечения ФП и особенностей клинического статуса, учитывающих характер сердечного ритма (непосредственно перед операцией), стаж ФП и возраст пациентов

   В контрольной группе анализировали результаты постановки МП отдельно среди субъектов в возрасте 50 лет и менее и старше 50 лет.
    Анализ получаемых данных проводили с применением методов описательной статистики [19], используя компьютерную программу «Биостат».
   Результаты
   При выполнении МП у 48 здоровых лиц в подгруппах моложе 50 лет и старше 50 лет не было выявлено ни одного случая ослабленной реакции в СНВ, заключавшейся в максимальном приросте значений Vm менее +20 % от исходного уровня этого показателя.
   Среди всех 87 больных с идиопатической ФП ослабленная реакция при проведении МП была зарегистрирована в предоперационном периоде у 34 (39,1 %) пациентов, в послеоперационном периоде перед выпиской из стационара – у 21 (24,1 %) пациента.
   При изучении зависимости изменения доли больных с ослабленной реакцией при проведении МП от характера сердечного ритма перед операцией было установлено, что в наибольшей степени частота таких пациентов уменьшалась в послеоперационном периоде среди лиц с исходной тахисистолической ФП (табл. 2). В данной подгруппе доля пациентов с негативным результатом МП уменьшилась в три раза как после выполнения катетерной РЧА (с 85,7 до 28,6 %), так и после операции «лабиринт-3м» (с 90 до 30 %).

Таблица 2. Распространенность эндотелиальной дисфункции, подтверждаемой по данным МП, в подгруппах пациентов с идиопатической ФП, выделенных с учетом особенностей регистрируемого ритма в предоперационном периоде

    Менее выраженное уменьшение доли пациентов с ослабленной реакцией при постановке МП наблюдалось в послеоперационном периоде среди больных с регистрацией перед операцией нормосистолической формы ФП. В этой подгруппе после выполнения катетерной РЧА имело место снижение частоты негативных результатов МП с 44,4 до 22,2 %, после проведения операции «лабиринт-3м» – с 40 до 30 %.
    В контингенте пациентов с исходным синусовым ритмом использованные варианты хирургического лечения ФП не уменьшали долю лиц с негативным результатом МП. Так, в группе больных с исходным синусовым ритмом, перенесших катетерную РЧА, доля пациентов с ослабленной реакцией при постановке МП до и после лечения оставалась на уровне 20 %. Среди больных с исходным синусовым ритмом, перенесших операцию «лабиринт-3м», частота таких пациентов до и после операции составляла 23,8 %, то есть также не имела положительной динамики.
   При анализе зависимости результатов МП от стажа ФП у оперированных больных было установлено, что среди пациентов с длительностью ФП более 5 лет в послеоперационном периоде сохраняется большее число лиц с ослабленной реакцией при постановке данного теста (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность эндотелиальной дисфункции, подтверждаемой по данным МП, в подгруппах пациентов с идиопатической ФП, выделенных с учетом стажа заболевания

   Так, если в группе после катетерной РЧА среди больных со стажем ФП более 5 лет доля пациентов с негативным результатом МП в послеоперационном периоде составляла 35,7 %, то среди больных со стажем ФП 5 лет и менее – лишь 15,6 %. Аналогичным образом в группе после операции «лабиринт-3м» среди больных со стажем ФП более 5 лет доля лиц с негативным результатом МП в послеоперационном периоде достигала 33,3 %, тогда как среди больных со стажем ФП 5 лет и менее – только 20 %. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что увеличение стажа ФП до значений, превышающих 5 лет, ослабляет позитивный эффект интервенционного и хирургического лечения ФП, оцениваемый по способности нормализовывать результаты МП у больных с исходным негативным результатом данного теста.
   При сопоставлении влияния возрастного фактора на результаты МП в пред- и послеоперационных периодах было установлено, что у пациентов старше 50 лет позитивный эффект выполненного хирургического лечения на микроциркуляцию проявляется в меньшей степени (табл. 4).

Таблица 4. Распространенность эндотелиальной дисфункции, подтверждаемой по данным МП, в подгруппах пациентов с идиопатической ФП, выделенных с учетом возраста пациентов

   Так, в группе после катетерной РЧА доля больных с сохранявшимся в послеоперационном периоде негативным результатом МП достигала 26,1 %, тогда как среди больных моложе 50 лет она составляла только 17,4 %. В группе после операции «лабиринт-3м» частота сохранения ослабленной реакции при постановке МП среди больных старше 50 лет также была большей, чем среди пациентов 50 лет и моложе, – 29,6 против 21,4 %. Из этих наблюдений следует, что возраст пациентов с ФП, превышающий 50 лет, также является фактором, ослабляющим позитивный эффект интервенционного и хирургического лечения на нарушенную вазодилатирующую функцию эндотелия, исследуемую с помощью МП.
   Обсуждение
   Известно, что при вызываемой различными причинами дисфункции эндотелия наблюдаются отклонения, в той или иной мере способствующие уменьшению вазодилатации и развитию провоспалительного и протромботического состояния, что, прежде всего, объясняют ослаблением эффектов оксида азота (NO) из-за недостаточной продукции этого вещества или нарушения его биодоступности [20, 21]. Очевидно, что последствием таких нарушений на уровне микрососудов головного мозга может становиться увеличение вероятности ишемического инсульта, не связанного с традиционной для ФП тромбоэмболией кардиогенного происхождения.
   В приложении к ФП предполагаемой причиной дисфункции эндотелия в терминальном звене сосудистой сети является замедление дистального кровотока на фоне нарушений центральной гемодинамики. Характеризуя изменения центральной гемодинамики при ФП, многие специалисты прежде всего указывают на заметное снижение фракции выброса левого желудочка и ударного индекса из-за нескоординированной механической функции предсердий, формирующей в норме от 20 до 60 % диастолического объема желудочков и 18–20 % ударного выброса [1, 22]. Наблюдаемая при ФП аритмия также способствует снижению сердечного выброса и уменьшению кровенаполнения артериальной сети. В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что неправильный желудочковый ритм связан со снижением на 15 % сердечного выброса по сравнению с регулярным ритмом при той же средней частоте стимуляции [23]. Это происходит вследствие изменяющегося диастолического интервала наполнения (сопровождаемого широкими колебаниями ударного объема), а также из-за появления митральной регургитации при нерегулярном ритме. Из-за наличия взаимосвязи между силой сердечных сокращений и длительностью интервалов R–R колебания последней лежит в основе существенной изменчивости силы сердечных сокращений, что часто приводит к дефициту пульса. Нарушения кровообращения усугубляются и феноменом «потенциации» желудочковых сокращений, сущность которого состоит в том, что преждевременное (раннее) возбуждение усиливает последующее сокращение. Это, в свою очередь, бывает причиной выраженных колебаний ударного объема, что тоже способствует дезорганизации центральной гемодинамики [24].
   Снижение насосной функции сердца при ФП имеет своим последствием тенденцию к замедлению скорости кровотока в артериальной сети большого круга кровообращения на регионарном уровне, в том числе в мозговых артериях, что было в прошлом продемонстрировано в приложении к средней мозговой артерии у лиц с тахисистолической формой ФП и наличием диастолической дисфункции [25]. Известно, что ФП сопровождается снижением мозгового кровотока примерно на 23–28 % [26].
   Замедление дистального кровотока в тканевых микрососудах, вызванное перечисленными выше причинами, вполне закономерно приводит к повышению вязкости крови в микроциркуляторном русле, что имеет своим неизбежным последствием локальное возрастание напряжения сдвига [27, 28]. В свою очередь, увеличение напряжения сдвига сопровождается компенсаторным усилением образования в эндотелии микрососудов NO и других вазодилататоров и атромбогенных факторов [27]. Однако нельзя исключить, что слишком затянутый период усиленной продукции NO может вести к перенапряжению и последующей декомпенсации механизмов, способствующих синтезу оксида азота. Весьма вероятно, что на практике это будет приводить к преобладанию в микрососудистом ложе вазоконстрикции и развитию протромботического состояния. Можно также предположить, что дополнительный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой сети при ФП может вносить нерегулярное и разноамплитудное по силе воздействие на эндотелиоциты пульсовой волны, что объясняется неритмичными и неодинаковыми по силе сокращениями желудочков и колебаниями ударного объема при ФП. Изменчивость силы сердечных сокращений (и, как следствие, изменчивость амплитуды пульсовой волны) при ФП обусловливается упоминавшимися выше колебаниями длительности интервалов R–R и феноменом потенциации отдельных желудочковых сокращений [24].
   Проведенное нами исследование подтвердило наличие эндотелиальной дисфункции на уровне тканевых микрососудов до выполнения оперативного лечения идиопатической ФП у значительной части (39,1 %) пациентов с этим заболеванием. Важно отметить, что эти результаты были получены у больных именно с идиопатической ФП, то есть не сочетавшейся с какими-либо сердечно-сосудистыми и иными заболеваниями, способными не только провоцировать вторичное присоединение ФП, но и самостоятельно ухудшать функциональное состояния эндотелия. Из этого следует, что фактор ФП в его «чистом» виде вполне способен провоцировать эндотелиальную дисфункцию у достаточно многих пациентов с такой патологией.
   При анализе влияния использованных вариантов хирургического лечения идиопатической ФП на результаты манжеточной пробы было установлено, что частота лиц с негативным результатом этого теста в наибольшей степени уменьшалась среди тех больных, которые имели накануне операции тахисистолическую форму ФП. В меньшей степени доля таких больных снижалась в подгруппе пациентов, имевших в предоперационном периоде нормосистолическую форму ФП, и совсем не изменялась в подгруппе лиц, у которых перед хирургическим вмешательством регистрировался синусовый ритм на фоне ААТ. Из этих результатов следует, что устранение с помощью хирургического лечения типичных для ФП нерегулярности сердечных сокращений и тахисистолии оказывает благотворное влияние на процессы NO-зависимой ауторегуляции тканевого кровотока, что проявляется в снижении частоты больных с негативным результатом манжеточной пробы в послеоперационном периоде.
   Заслуживает внимания тот факт, что в подгруппах с исходной тахи- и нормосистолической формами ФП выполненное хирургическое лечение хотя и снижало долю больных с ослабленной реакцией при постановке МП, однако не обеспечивало полной ликвидации случаев регистрации негативных результатов этого теста, частота которых в послеоперационном периоде сохранялась на уровне около 30 %. К этому необходимо добавить, что в подгруппе больных с ФП, имевших непосредственно перед операцией синусовый ритм на фоне ААТ, выполнение катетерной РЧА или операции «лабиринт-3м» вообще не изменяло долю лиц с негативным результатом МП, которая до и после операции составляла примерно 20 %. Полученные результаты указывают на то, что у части больных с ФП (примерно у 20–30 %) имеющиеся нарушения процессов NO-зависимой ауторегуляции микроциркуляции оказываются слишком далеко зашедшими. Поэтому восстановление у таких пациентов синусового ритма с помощью фармакотерапии или тех или иных хирургических методов (то есть устранение негативного влияния на микроциркуляцию нерегулярности сердечных сокращений и тахисистолии) не сопровождается восстановлением адекватной ауторегуляции тканевого кровотока и не устраняет имеющуюся эндотелиальную дисфункцию по данным МП.
   Очевидными причинами «резистентности» некоторых больных к нормализующему эффекту хирургического лечения на результаты манжеточной пробы являются увеличение стажа ФП и возрастной фактор. Мы показали, что частота лиц с сохранявшимся негативным результатом МП среди пациентов со стажем ФП больше 5 лет и в возрасте старше 50 лет была на 8–10 % выше, чем среди больных с меньшим стажем ФП и в возрасте моложе 50 лет.
   Обобщая представленные результаты можно заключить, что восстановление синусового ритма хирургическим путем отнюдь не гарантирует устранения эндотелиальной дисфункции (подтверждаемой по данным МП при оценке кровотока в терминальном звене сосудистой системы) у абсолютно всех пациентов с таким нарушением. Поэтому после хирургического лечения ФП представляется целесообразным назначать в послеоперационном периоде выполнение манжеточной пробы с оценкой тканевого микрокровотока в СНВ всем больным с восстановленным синусовым/предсердным ритмом. При этом всех пациентов с негативным результатом этого теста, по нашему мнению, следует рассматривать как лиц с повышенной вероятностью ишемических нарушений церебрального кровообращения из-за отклонений вазорегулирующей функции эндотелия, подтверждаемых при МП с ультразвуковой допплерографической оценкой низкоскоростного кровотока в микроциркуляторном русле. Такие больные, по нашему мнению, в послеоперационном периоде имеют показание не только к традиционно назначаемой антикоагулянтной терапии, но и к использованию цитопротекторных препаратов, улучшающих NO-зависимую вазорегулирующую функцию эндотелия. Очевидно, что контроль эффективности такой терапии с целью подбора оптимальных препаратов должен осуществляться с применением методов, позволяющих отслеживать изменения вазорегулирующей функции эндотелия под влиянием проводимого лечения. С учетом полученных нами данных можно утверждать, что ультразвуковая допплерографическая оценка скоростных показателей кровотока в микроциркуляторном русле СНВ, проводимая при выполнении манжеточной пробы, является вполне пригодным тестом для подтверждения/исключения наличия эндотелиальной дисфункции на уровне терминального звена сосудистого русла.
   Заключение
   Полученные результаты подтверждают предположение о неблагоприятном влиянии фактора ФП на функциональное состояние эндотелия в терминальном звене сосудистой сети, а также
указывают на возможность устранения этого нарушения в случаях успешного интервенционного или хирургического лечения ФП, сопровождаемого восстановлением синусового/предсердного ритма.
   Наиболее часто нормализующий эффект оперативного лечения идиопатической ФП на вазодилатирующую функцию эндотелия проявляет себя у пациентов с наличием до операции тахисистолической формы ФП, в меньшей степени – среди больных с исходной нормосистолической формой ФП и совсем отсутствует среди больных с исходным синусовым ритмом на фоне ААТ.
   Корригирующий эффект катетерной РЧА и операции «лабиринт-3м» на результаты функциональной манжеточной пробы с оценкой кровотока в СНВ существенно ослабляется при продолжительности ФП более 5 лет и у пациентов старше 50 лет.
   Конфликт интересов
   Конфликт интересов не заявляется.