В настоящее время радиочастотная аблация стала методом выбора при устранении дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), поскольку данная процедура позволяет с высокой степенью эффективности устранять проведение по ДПЖС практически любой локализации.
   Однако, несмотря на накопленный опыт и достаточно хорошо отработанные методики проведения радиочастотной аблации, в ряде случаев возникают определенные сложности, что и продемонстрировано в представленной работе.
   Пациентка О., 34 лет, была госпитализирована с жалобами на частые приступы учащенного ритмичного сердцебиения.
   Из анамнеза: больную с детства беспокоят приступы учащенного ритмичного сердцебиения с частотой сердечных сокращений до 200 уд/мин. Приступы купировались самостоятельно через 20–30 мин или при помощи вагусных проб. По результатам электрокардиографического исследования с детства регистрируется манифестирующий синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта. По данным эхокардиографического обследования все показатели находятся в пределах возрастной нормы. При физикальном обследовании особенностей по органам и системам не выявлено.
   Пациентке были проведены электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация дополнительного пути проведения.
   Пациентка доставлена в рентгенооперационную на синусовом ритме с признаками преэкзитации желудочков. По методике Сельдингера пунктированы левые подключичная и бедренная вены, через которые проведены два десятиполюсных диагностических электрода и установлены в коронарный синус и правый желудочек (правое предсердие). По электроду, установленному в коронарном синусе, наиболее ранняя зона определяется в правой парасептальной области.
   Электрофизиологическое исследование проводилось на 64-канальном комплексе Prucka Cardiolab 4,0 (General Electric, USA). При осуществлении программируемой стимуляции правого предсердия из устья коронарного синуса регистрируется проведение по ДПЖС. Антеградный эффективный рефрактерный период (АЭРП) ДПЖС составил 280 мс (рис. 1, а). Далее проведение по атриовентрикулярному соединению отсутствует. Антеградная точка Венкебаха – 360 мс. При проверке точки Венкебаха обнаруживается индукция ортодромной риентри тахикардии с длительностью цикла 320 мс, которая купируется частой стимуляцией.
   При стимуляции правого желудочка выявляется проведение по ДПЖС. Ретроградный эффективный рефрактерный период (РЭРП) ДПЖС составил 340 мс. Проведение по системе Гиса–Пуркинье (СГП) до РЭРП СГП 280 мс (рис. 1, б).

   Рис. 1. Программируемая стимуляция устья КС у пациентки с манифестирующим синдромом WPW (а), антероградное проведение по ДПЖС; программируемая стимуляция желудочков у той же пациентки (б), ретроградное проведение по ДПЖС.

   Следующим этапом пунктирована правая бедренная вена и через нее проведен электрод Termo Cool (Biosense Webster, USA). Для радиочастотной аблации использовался генератор радиочастотного тока Shtockert (Biosense Webster, USA). На синусовом ритме, а также при ортодромной тахикардии и ретроградной стимуляции прокартирована правая парасептальная область, и наиболее ранняя зона преэкзитации верифицирована в устье коронарного синуса, где и произведено несколько орошаемых радиочастотных воздействий при температуре 48 °С и мощности 38–42 Вт с эффектом исчезновения проведения по ДПЖС во время воздействия и восстановлением проведения после прекращения воздействия. Общее время радиочастотной аблации в правых отделах составило 12 мин.
   Учитывая временный эффект вышеописанной процедуры, решено прокартировать левую атриовентрикулярную борозду, для чего был использован трансаортальный доступ. По методике Сельдингера пунктирована правая бедренная артерия, через которую проведен и установлен в парасептальную область левой атриовентиркулярной борозды аблационный электрод Marinr MC (Medtronic, USA), где отмечалась зона ранней преэкзитации. В данной зоне было произведено несколько радиочастотных воздействий при температуре 50–55 °С и мощности 42–46 Вт также с временным эффектом. В связи с нестабильной фиксацией электрода в этой области стойкого эффекта получено не было и в данном случае (рис. 2). Общее время радиочастотной аблации трансаортальным доступом составило 7 мин.

   Рис. 2. Исчезновение проведения по ДПЖС во время РЧА (а) и рентгенограмма сердца (б) с электродами, позиционированными в устье КС, правом желудочке и трансаортально в парасептальной области.

   Для лучшей фиксации электрода в левой парасептальной области решено использовать транссептальный доступ. Для этого в правую бедренную вену проведен интродьюсер Шварца, а через него – транссептальная игла. Под флюороскопическим контролем произведена транссептальная пункция. В левые отделы через интродьюсер Шварца проведен Termo Cool (Biosense Webster, USA). Электрод стабильно позиционирован в зоне наиболее ранней преэкзитации желудочков. В данной области достигнута стабильная фиксация электрода и выполнена радиочастотная аблация при температуре 46–48 °С и мощности 38–44 Вт в течении 2 мин с эффектом исчезновения проведения по ДПЖС на первых секундах воздействия, в результате чего достигнут стойкий эффект. Локализация ДПЖС определена как эпикардиальная.
   При повторном электрофизиологическом исследовании при предсердной и желудочковой стимуляции проведения по ДПЖС не отмечено (рис. 3).

   Рис. 3. Программируемая стимуляция предсердий (а), отсутствие антероградного проведения по ДПЖС; программируемая стимуляция желудочков (б), отсутствие ретроградного проведения по ДПЖС.

   Через сутки при контрольном электрокардиографическом исследовании признаки преэкзитации желудочков отсутствовали.
   Заключительный диагноз: манифестирующий синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, ДПЖС парасептальной эпикардиальной локализации, ортодромная риентри тахикардия с длительностью цикла 320 мс, состояние после операции радиочастотной аблации ДПЖС.
   Обсуждение
   Первые успешные операции по пресечению ДПЖС были выполнены в медицинском центре Дьюкского университета в 1968 г. W.C. Sealy, используя эндокардиальный доступ, устранил в условиях искусственного кровообращения правостороннее дополнительное предсердно-желудочковое соединение, после чего наблюдалось исчезновение преэкзитации и тахикардия не
индуцировалась [1]. Однако через некоторое время приступы тахикардии возобновились, что было обусловлено, как выяснилось в последующем, наличием ранее не диагностированного
второго (септального) пучка Кента.
   В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1984 г. под руководством Л.А. Бокерия применялась оригинальная методика эпикардиальной электродеструкции париетальных ДПЖС в условиях нормотермического ИК [2].
   Все способы и методики по устранению ДПЖС имеют свои достоинства и не лишены недостатков, что явилось причиной поиска новых, более простых и легко выполнимых процедур и оперативных пособий, который продолжается и в настоящее время.
   Вышеописанный клинический случай наличия у пациентки парасептального дополнительного пути, который устранялся с использованием разных доступов, следует дифференцировать
с наличием множественных путей проведения. Так, при множественных ДПЖС отмечается различие между зоной ранней антеградной преэкзитации и местом ранней предсердной активности при ретроградной активации во время стимуляции желудочков или ортодромной тахикардии (более 1,5 см). Характерно также отличие морфологии комплексов QRS при преэкзитации желудочков во время стимуляции различных отделов предсердий. Манифестирующий дополнительный путь может иметь различные свойства в антеградном и ретроградном направлении, а дополнительный путь, который функционирует в ретроградном направлении во время стимуляции желудочков или ортодромной тахикардии, может быть скрытым. Если множественные дополнительные пути располагаются на разных атриовентрикулярных фиброзных кольцах, то на синусовом ритме обычно выявляются признаки преэкзитации дополнительного пути правосторонней локализации, и только когда медикаментозно или при помощи радиочастотной аблации достигается блокада проведения по этому пути, начинает манифестировать дополнительный путь левосторонней локализации. Это объясняется тем, что на синусовом ритме миокард, прилегающий к правой атриовентрикулярной борозде, возбуждается раньше левого. Однако при картировании левой атриовентрикулярной борозды возможно выявление локальных признаков преэкзитации левостороннего дополнительного пути, проявляющегося сливным локальным атриовентрикулярным интервалом [3].
   В нашем случае мы использовали несколько доступов к парасептальной области: классический – венозный, артериальный и крайне редко используемый при парасептальной локализации
дополнительных путей транссептальный.
   Транссептальный доступ для устранения ДПЖС в настоящее время довольно часто используется у пациентов с локализацией дополнительного пути в латеральной части левой атриовентрикулярной борозды. При этом трансаортальный доступ не всегда достаточно хорошо позиционируется и обеспечивает необходимый контакт аблационного электрода с зоной ранней преэкзитации. Отметим также, что владение методикой транссептальной пункции, а также наличие у пациента овального окна значительно укорачивает время процедуры [4].
   При парасептальной локализации дополнительного пути наиболее ранние зоны могут быть картированы в устье коронарного синуса или в пределах 1 см внутри коронарного синуса непосредственно. В таких случаях для устранения проведения по дополнительному пути требуется не только трансвенозный, но и трансаортальный доступ. При неэффективности радиочастотных воздействий как в правых, так и в левых отделах принято считать, что дополнительный путь имеет эпикардиальную локализацию [5, 6]. При такой локализации дополнительный путь может быть связан с дивертикулом коронарного синуса или лоцироваться в проекции средней вены сердца [7].
   По данным R.I. Weiner и соавт., в Мичиганском университете из 255 дополнительных путей проведения парасептальной локализации 67 % были устранены правосторонним трансвенозным доступом, 28 % – левосторонним трансаортальным доступом, а у 5 % радиочастотные воздействия проводились внутри коронарного синуса или средней вены сердца. При этом общая
эффективность радиочастотной аблации составила 96 % [8].
   В последние годы появилось достаточно большое количество публикаций по использованию трансаортального доступа для устранения септальных и парасептальных дополнительных путей путем позиционирования аблационного электрода в синусах Вальсальвы аорты, чаще всего в некоронарном синусе. Однако данная методика может сопровождаться рядом осложнений, таких как атриовентрикулярная блокада и спазм коронарных артерий, которые ограничивают ее применение, особенно у детей [9–11].
   В представленном случае осложнений не наблюдалось. Однако они могут возникать у пациентов при проведении электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации. Так, при ретроспективном анализе 1471 пациента, которым было выполнено электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация, осложнения составили 2,38 % при летальности 0,07 %.
   Выделяют следующие группы осложнений, связанных с проведением инвазивного электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации:

• осложнения, обусловленные пункцией подключичных вен, бедренных вен и артерий и их катетеризацией (свищи, артериовенозные фистулы, гематомы, тромбозы, пневмотораксы и гемотораксы);
• осложнения, обусловленные манипуляциями катетером внутри сердца (повреждение клапанного или подклапанного аппарата, эмболии, гемоперикарды вследствие перфораций стенки миокарда, повреждения или диссекции коронарного синуса, механические повреждения проводящей системы);
• осложнения, обусловленные радиочастотной аблацией (атриовентрикулярные блокады различных степеней и на различных уровнях, перфорация стенки сердца, спазм и/или повреждения коронарных артерий);
• осложнения, обусловленные длительным проведением флюороскопии [12].

     В ряде случаев при неэффективности радиочастотной аблации для устранения дополнительных путей эпикардиальной локализации требуется проведение операции на открытом сердце, операции Сили.
     Заключение
     При устранении эпикардиальных парасептальных ДПЖС в ряде случаев необходимо использование совокупности доступов: трансвенозного, трансаортального и транссептального.
     Конфликт интересов
     Конфликт интересов не заявляется.